Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...

Преждевременными называются роды при сроке беременности 28-36 недель. Частота преждевременных родов составляет 7%. Причиной преждевременных родов может быть гормональная недостаточность, гестозы, экстрагенитальные заболевания, многоводие, многоплодие, ножное предлежание, поперечное положение, чрезмерная физическая нагрузка, стрессовые ситуации, активная половая жизнь и др.

Патогенез преждевременных родов может быть различным. Преждевременные роды могут быть самопроизвольными или индуцированными. Самопроизвольные роды могут начаться с преждевременного отхождения вод или с повышения тонуса матки.

Индуцированные преждевременные роды возникают в случае досрочного родоразрешения при гестозе, антенатальной бели плода или других осложнениях во время беременности. Признаками угрожающих преждевременных родов являются повышение тонуса матки, ноющие боли внизу живота, укорочение шейки матки, расширение диаметра цервикального канала.

Угроза преждевременных родов:

При очень выраженной угрозе могут быть нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы, наподобие предвестниковых. То, что при доношенной беременности называется признаками готовности к родам, ли предвестниками родов, при сроке 28-36 недель называется угрозой преждевременных родов. Кровянистые выделения свидетельствуют не столько об угрозе, сколько о патологии плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты, отслоение низкорасположенной плаценты). Акушерская тактика при патологии плаценты разбирается в соответствующих разделах.

При выявлении угрозы преждевременных родов необходимо госпитализировать беременную в дородовое отделение акушерского стационара. Назначаются лечебно-охранительный режим, токолитические препараты, средства для антенатальной охраны плода.
Иногда при слабой степени угрозы проводится лечение в условиях дневного стационара, но такое лечение дает худшие результаты.

Необходимо предупредить женщину о том, что ей необходимо исключить половую жизнь, физические нагрузки. Проконтролировать динамику изменений, обеспечить строгий постельный режим и проводить интенсивную терапию в домашних условиях гораздо сложнее. При выраженной угрозе наблюдение и сохраняющая терапия проводятся в условиях родильного отделения.

Началом преждевременных родов, так же как и срочных, считается сглаживание шейки и развитие регулярной родовой деятельности. При начавшихся родах при раскрытии шейки менее 2 см пытаются остановить родовую деятельность при помощи интенсивной токолитической терапии (инфузионная терапия). Одновременно проводят терапию, направленную на профилактику респираторного дистресс-синдрома плода (РДС).
Совершенствованию развития легких способствует дексаметазон, эссенциале, но наиболее эффективно применение сурфактанта.

Если сохраняющая терапия не эффективна и роды продолжаются, наблюдение за женщиной в родах ведется так же, как и при срочных родах, однако течение преждевременных родов может быть осложненным. Довольно часто наблюдаются аномалии родовой деятельности. При слабой родовой деятельности в начале I периода больше шансов сохранить беременность. Иногда роды протекают довольно быстро. Тогда необходимо ослаблять родовую деятельность во избежание осложнений. Дискоординация родовой деятельности проявляется часто, и в этом случае показано введение токолитиков и спазмолитиков. Торопиться с родоразрешением не следует, если нет угрозы здоровью женщины.

Во втором периоде родов выполняют рассечение промежности для профилактики родового травматизма и асфиксии плода. Проводится профилактика кровотечения. Акушерское пособие ведется как можно более бережно.

Признаки недоношенности у новорожденного:

длина менее 47 см, масса менее 2600 г. (При массе менее 1000 г и длине менее 35 см новорожденного называют плодом до 8 сут. жизни.);
пупочное кольцо находится ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лобком;
кожа более розовая и при большей степени недоношенности красная, много сыровидной смазки, пушковые волосы более выражены, волосы и ногти короче, ушные и носовые хрящи мягкие, так же как и кости головки, швы и роднички широкие, косточки легко конфигурируют;
у девочек большие половые губы не прикрывают малые, а у мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку;
движения, рефлексы и мышечный тонус менее активны, крик слабее;
часто выражены признаки дыхательной недостаточности, поэтому недоношенного ребенка нужно оценивать не только по шкале Апгар, но и по шкале Сильверман.

Необходимо, чтобы еще до рождения ребенка в родильное отделение был вызван врач-неонатолог.

Осложнения преждевременных родов:

аномалии родовых сил;
выпадения пуповины и конечностей;
патология последового периода;
родовые травмы матери и травма и асфиксия новорожденного;
акушерские кровотечения;
послеродовые осложнения.

В связи с возникшими осложнениями, а также из-за того, что преждевременные роды являются следствием осложнений беременности, высок процент оперативных вмешательств. Недоношенный ребенок часто не может прикладываться к груди или недостаточно активен, из-за этого бывает лактостаз, и имеется угроза мастита у матери. Возникает субинволюция матки, и на этом фоне повышается риск воспаления матки.

Акушерская тактика в случае преждевременного отхождения вод при недоношенной беременности:

В случае преждевременного отхождения вод полагается подготавливать беременную к родоразрешению во избежание инфекционных осложнений, проводится родовозбуждение, антибактериальная терапия.

Если преждевременное отхождение вод происходит при сроках 27-30 недель беременности, когда плод еще недостаточно жизнеспособен, возможно в некоторых случаях применение методики пролонгирования беременности, сохраняющую терапию в этом случае не проводят, но не проводят и родовозбуждения.

Противопоказаниями к пролонгированию являются:

нежелание матери пролонгировать беременность;
мертвый плод;
наличие инфекции (по данным анализов или по клиническим проявлениям);
отсутствие обследований во время беременности;
кровотечение;
тяжелое состояние матери, которое требует срочного родоразрешения;
опасность осложнения в случае пролонгирования беременности;
тазовое предлежание плода;
низкое вскрытие плодного пузыря, обильное излитие вод;
регулярные схватки;
двойни;
наличие показаний к операции кесарево сечение.

В случае, когда имеется высокое вскрытие плодного пузыря с маленьким дефектом оболочек, воды подтекают, но родовая деятельность может очень долго не развиваться. Даже при разведении оболочек и при назначении родостимуляции выкидыш или преждевременные роды происходят не всегда в первый день, и безводный период может растягиваться на несколько суток.

Опыт показывает, что даже при доношенной беременности, пока не разведены плодные оболочки, родовая деятельность часто не развивается. Поскольку околоплодные воды постоянно продуцируются, то небольшая потеря их не страшна.

Условия для проведения пролонгирования беременности:

крайняя заинтересованность женщины в пролонгировании беременности;
отсутствие инфекции при условии полного обследования женщины;
отсутствие противопоказаний для пролонгирования беременности;
живой плод;
головное предлежание;
высокое вскрытие плодного пузыря и незначительный дефект оболочек;
незначительное подтекание вод.

Наблюдение и уход за беременной во время пролонгирования беременности при отхождении вод: женщину помещают в отдельную палату на дородовом отделении, стерильная одежда, уборка, как в палате отделения внешней обсервации. Для контроля за инфекцией проводится измерение температуры каждые 3 часа.

Ежедневно или раз в два дня: клинический анализ крови, анализ мочи, исследование влагалищной флоры, посевы мочи и влагалищного содержимого. Для контроля за состоянием плода - ультразвуковое исследование и КТГ. Осмотр врача утром и вечером, включая выходные дни, наблюдение акушерки. Лекарственные назначения: антибактериальная терапия, средства для профилактики гипоксии плода, ближе к родоразрешению - средства для подготовки родовых путей.

Обычно пролонгирование проводится в течение 2 недель, но иногда удается продлить беременность на 5-6 недель. Если в 24-25 недель беременности практически нет шансов на рождение жизнеспособного плода, то в 30 недель шансы увеличиваются, тем более что проводится терапия средствами, улучшающими адаптационные возможности плода и развитие легочного сурфанктанта. При почти доношенной беременности нет оснований для риска развития инфекции, и пролонгирование беременности при сроке более 33-34 недель не рекомендуется.

Акушерка должна уметь заподозрить невынашивание, выделить факторы риска, дать рекомендации по профилактике невынашивания, выполнять назначения врача, осуществлять уход во время беременности, в родах, оказать доврачебную помощь, провести под контролем врача родоразрешение и послеродовую реабилитацию.

в общем, девочки, я достигла эмоционального пика спустя 7 дней, проведенных в больнице… весь день провела в слезах - истерила. первостепеннейшей причиной является вынужденная разлука с сынком Костей, мужем любимым и преданным… ревела сегодня с утра до самого вечера

толчком ко взрыву эмоций явилась инфа о том, что моя Г, которая вела мои первые роды и непосредственно присутствовала на них, а также вела меня и сейчас, завтра улетает в командировку в москву до конца апреля!!! вместо нее на родах будет дежурить молодая врач, которую пришлют в понедельник. вот именно с приездом этой дамы у меня будут дикие страхи:

1. простимулирует меня без моего согласия и ведома

2. не пустит в ЕР, увидев мой узкий таз

3. просто не захочет со мной чикаться...

мне предложили вариант родов в другом роддоме соседнего района или РД в городе по моему выбору… я отказалась: всем акушеркам доверяю, 3 из них на моих прошлых родах были, четвертая опытная без нареканий (мои подруги у нее рожали), пятая из наших краев с незапятнаной репутацией акушерки. у меня безграничное доверие к ним, каждую успела изучить еще в прошлые свои дни ожидания первенца. страх только перед новенькой врач-Г....

моя уезжающая Г постаралась успокоить меня: объяснила, что я не перехаживаю, а у меня ПРОЛОГИРОВАННАЯ Б. ничего в этом страшного нет, это обычная особенность организма.

вот, нашла инфо по этому поводу:

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.

Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Различают:

· истинное (биологическое) перенашивание беременности

· мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

Этиология и патогенез

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Имеет значение и наследственный фактор. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, простагландины), ферментов, злектролитов и витаминов.

Определенное значение имеет также состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности, Одновременно происходят глубокие изменения в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ. Так создается замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты. ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов.

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Беременная В., 26 лет, поступила в роддом в 13.00 часов, в сроке беременности 43 недели, по поводу начавшейся родовой деятельности.

Жалобы на схваткообразные боди в животе.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременность вторая, желанная. Б женской консультации наблюдается регулярно, течение беременности без особенностей Первая беременность закончилась родами в 42 недели, без осложнений, три года назад.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, Ps 76 в мин, АД 110/70 - 120/70 мм рт. ст.

Status obstetricus. ОЖ 108 см. ВДМ 37 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 20-30 секунд, через 4-5 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, легко растяжимые, по проводной оси таза, открытие 3 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. При осмотре излились светлые околоплодные воды в количестве 100 мл. Мыс не достижим.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8 баллов.

В 23.00 часа

Родоразрешилась живым ребенком мужского пола, массой 3900 г, длиной 50 см. Кожные покровы розовые, чистые, закричал сразу, громко, рефлексы хорошо выражены, движения активные, сердцебиение 134 уд/мин. На головке определяется большой родничок с гранью 2 см, в области малого родничка родовая опухоль. Пупковые волосы на плечиках. Кожа не мацерирована. Ногтевые пластинки доходят до края ногтевого ложа. Послед осмотрен - цел, без патологии.

Диагноз? Оценка по Апгар?

Диагноз основной: Запоздалые роды в головном предлежании, продольное положение, II позиция. Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8 баллов

В настоящем случае имела место пролонгированная беременность

Еще по теме Задача 36. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:

1. Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью
2. Патология беременности и послеродового периода. Спонтанные аборты. Эктопическая беременность. Трофобластическая болезнь
3. Ведение 2 – й группы беременных: группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки ГБП):

И запоздалые роды очень часто осложняют течение беременности. Но ведь существует и пролонгированная беременность. Чем же они отличаются.

Переношенная беременность – это такая беременность, которая продолжается на 10-14 дней больше, чем физиологическая беременность и общая ее продолжительность составляет 290-294 дня (42 недели). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна-Руни).

Пролонгированная беременность , так же продолжается до 290-294 дней, но ребенок рождается функционально зрелый, без признаков переношенности.
Частота перенашивания, по мнению различных авторов, составляет 1,4 - 42%.

Осложнения, которые могут возникнуть при переношенной беременности:

• Плацентарная недостаточность
• Гипоксия плода
• Родовая травма (как у ребенка, так и у матери)
• 
  Синдром дыхательных расстройств и пневмопатия
• 
  Внутриутробное инфицирование
• 
  Перинатальная смертность
• 
  Перинатальная заболеваемость
• 
  В отдаленном периоде может быть отставание ребенка в физическом и нервно-психическом развитии
• 
  Во время родов могут возникнуть аномалии родовой деятельности
• 
  Кровотечение в послеродовом периоде
• 
  Высокий процент кесарева сечения при переношенной беременности

Причины переношенной беременности:

• Нейроэндокринные заболевания, ожирение
• 
  Возраст старше 30 лет
• 
  Перестройка в центральной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы
• 
  Изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, кальция, калия, ацетилхолина
• 
  Перенесенные аборты в анамнезе
• 
  Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе
• 
  Запоздалое созревание плаценты
• 
  Хроническая плацентарная недостаточность
• 
  Изменение иммунного статуса
• 
  Пороки развития центральной нервной системы у плода
• 
  Врожденные пороки развития у плода

Изменения в околоплодных водах при переношенной беременности:

При переношенной беременности происходит изменение как количества, так и качества . При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается и возникает маловодие. В норме к доношенному сроку количество околоплодных вод составляет 800-900 мл, тогда как при перенашивании количество околоплодных вод уменьшается на 100-200 мл в неделю.

Происходит изменение прозрачности околоплодных вод. При легкой степени перенашивания воды приобретают опалесцирующую, беловатую окраску, за счет растворения смазки плода в водах. При тяжелых формах переношенной беременности цвет околоплодных вод может становиться зеленоватым и даже желтоватым, за счет выхода мекония в околоплодные воды.

При переношенной беременности меняется состав околоплодных вод. Изменяется соотношение белков лецитина и сфингомиелина. Эти белки в норме способствуют образованию сурфактанта в легких плода. При дисбалансе этих белков сурфактант перестает образовываться и у ребенка возникает синдром дыхательных расстройств и пневмопатия.

Изменяется бактерицидное свойство околоплодных вод. Чем дольше срок перенашивания, тем больше бактерий накапливается в водах.

Возникают изменения в пуповине, которые приводят к уменьшению количества вортонова студня («тощая пуповина»), за счет чего нарушается пуповинный кровоток, что приводит к централизации кровообращения у плода с недостаточным питанием перифирических отделов.

Диагностика переношенной беременности трудна не только в отсутствии достоверных признаков перенашивания, но и в невозможности точно установить срок беременности в каждом конкретном случае. Во время диагностики переношенной беременности опираются на следующие критерии:

Наличие переношенной беременности в анамнезе.
- Систематическое наблюдение за женщиной во время беременности позволяет более точно ориентироваться в правильном сроке беременности.
- Проведение амниоскопии
- Проведение амниоцентеза
- Проведение кардиотокографии
- Проведение допплерометрии
- Проведение кольпоцитологического теста

После рождения и осмотра ребенка, можно сделать точное заключение была ли беременность переношенной или пролонгированной. В этом помогают признаки переношенности - синдром Беллентайни-Руни:

Отсутствие пушковых волос на теле ребенка
- Отсутствие первородной смазки
- Повышенная плотность костей черепа ребенка
- Узость швов и родничков между костями черепа ребенка
- Удлинение ногтей на руках и ногах малыша
- Зеленоватый оттенок кожи ребенка
- «Пергаментная» сухая кожа
- Мацерация стоп и ладоней (руки, ноги «прачки»)
- Снижение тургора кожи малыша
- Слабо развита подкожно-жировая клетчатка

ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Хотя, в работе много исконно медицинского, перестраховок и пр., она показалась мне полезной, хотя бы потому,что цифры подтверждены реальными исследованиями, а не взяты с потолка. (моё прим.)

Очень многим девочкам КС делают из опасений инфекии при раннем излитии олокоплодных вод. Новая работа ставит под сомнение существующую практику родозрешения и шире - поведения врачей при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Автореферат Николая Николаевича Луценко называется "ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ Н ЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК". В результате исследования он сделал выводы, что частота возникновения хориоамнионита* при пролонгировании беременности с преждевеременным разрывом плодных оболочек в гестационные сроки 22-30,5 недель, не зависит от длительности безводного периода, а при развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС**, способствует достоверному снижению перинатальной и постнатальной летальности, а удлинение латентного периода более 168 часов, достоверно снижает детскую заболеваемость. Ниже мы приводим текст работы полностью. Защита состоялась 9 июня 2008 года. Список сокращений в конце текста.

NB: Для справки, по этому пути уже давно идут в Англии, где после разрыва плодных оболочек сампроизвольных родов ждут еще 96 часов.

* инфекционное заболевание плодных оболочек и амни отической жидкости

** респираторный дистресс-синдром

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается одной из нерешенных проблем во всем мире (Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004, Barros F., 2006). В структуре причин перинатальной и детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются показатели смертности у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Шабалов Н.П., 2004). В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм (Ожиганова И.Н., 1997, Xiao Z.H., 2000, EfferS.B., 2002), но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Barros F., 2006).

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), являющегося одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности в 34,9-56% всех преждевременных родов (Marret H., 1998, Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004).

Изучение особенностей течения беременности при ПРПО и определение оптимальной длительности безводного промежутка, методов профилактики инфекционных осложнений, сроков и методов родоразрешения в различные гестационные сроки позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов при этой серьезной патологии.

Цель исследования: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Задачи исследования.

1) Провести полное клиническое обследование беременных, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроки 22-33,5 недель гестации.

2) Изучить микробиоциноз вагинального содержимого и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели.

3) Провести анализ частоты возникновения инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка.

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в различные гестационные сроки.

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования. Это позволило значительно снизить показатели перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери.

Практическая значимость.

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений.

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам. Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Превалирующими микроорганизмами у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, являются грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами не эффективна ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату.

3. Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток).

4. С целью снижения перинатальной и постнатальной смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования беременности более трех недель; в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики РДС с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в учебном процессе ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 9 тезисов в сборниках.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры «Акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ» 22 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены на V-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва (14-15 ноября 2005г), на конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва (21-22 ноября 2006г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3), изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована - 14 таблицами, 29 гистораммами. Указатель литературы включает 166 источников, из них 41 - на русском языке и 125 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование проводили на базе родильного дома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы (Главный врач к. м. н., доцент Н. Н. Николаев). Микробиологические исследования проведены в лаборатори ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (директор - профессор, д.б. н., член-корр. РАЕН Алешкин В.А.) и на кафедре микробиологии РГМУ (зав. каф. профессор, д. м. н. Кафарская Л. И.)

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 252 беременных с ПРПО в сроки 22 - 34 недели беременности. Все обследованные беременные были разделены на четыре группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод, и длительности безводного промежутка. В основную группу вошли 159 женщин с ПРПО, которым проводили пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 48 часов. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от длительности безводного промежутка (БП): основная А - БП от 48 до 168 часов (108 беременных) и основная Б - БП более 169 часов (51 беременная). Контрольную группу составили 93 беременные, у которых произошли преждевременные роды в различные гестационные сроки, а длительность безводного промежутка составила менее 12 часов.

Учитывая, что исходы беременностей в различные гестационные сроки были различными, произведено разделение основных и контрольной групп на три подгруппы, в зависимости от срока беременности на момент разрыва плодных оболочек: I подгруппа 22-27,5 недель, II подгруппа 28-30,5 недель, III подгруппа 31-33,5 недель.

Акушерская тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом Минздрава РФ № 318от 4 декабря 1992 года. Комплекс терапии включал проведение токолиза, профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода и антибактериальную терапию.

Ультразвуковое исследования проводили по общепринятой методике Morgenstern (1986) Демидова В.Н. (1991) на ультразвуковом аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Допплерометрию проводили на аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония) по общепринятой методике Campbell (1991), Демидов В.Н. (1993)

Кардиотокографию проводили приборами OXFORD Team (Англия), Corometrics (США) по общепринятой методике. В течение родов кардиотокографическое исследование проводили приборами Corometrics (США) и Hewlett Packard (США), с одновременной регистрацией гемодинамических параметров матери - частоты пульса, артериального давления и сатурации кислорода.

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) определяли по разработанной Phelan (1987) методике суммирования вертикальных диаметров максимальных «карманов» вод в каждом из четырех квадрантов матки в продольном сечении.

Оценку биофизической активности плода проводили по шкале, предложенной Vintzileos (1992).

Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики с помощью специалистов кафедры неонатологии ФУВ РГМУ (Зав. кафедрой академик РАМН проф. Володин Н.Н.).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R), а для параметрических - по методу Пирсона (r). За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р > 95%.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ анамнеза, течения беременности и родов у обследованных женщин выявил статистическую сопоставимость группы беременных, у которых произошли преждевременные роды в сроке 22-33,5 недель, с длительностью безводного промежутка менее 12 часов (контрольная группа), и группы беременных с ПРПО, которым было проведено пролонгирование беременности в те же гестационные сроки.

Результаты проведенного исследования установили отсутствие разницы в возрасте у беременных во всех исследуемых группах, а средний срок гестации на момент излития околоплодных вод отличался максимум на два дня.

При изучении экстрагенитальной патологии в анализируемых группах была отмечена высокая частота хронических соматических заболеваний, несмотря на молодой средний возраст. Чаше всего встречалась патология щитовидной железы, и как ее следствие, нарушения жирового обмена. Несколько реже выявлялся хронический пиелонефрит и хроническая артериальная гипертензия, которая наблюдалась в два раза чаще у беременных в контрольной группе, чем в основной.

В исследуемых группах более 50 процентов беременных были первородящими. В подавляющем числе случаев женщины обеих групп были повторнобеременными, а в среднем, каждая женщина имела по три беременности, которые одинаково часто заканчивались родами и абортами. Более высокое количество абортов у беременных основной группы напрямую связано с большим количеством беременностей. В обеих исследуемых группах, почти у каждой третьей беременной, были самопроизвольные выкидыши, а у беременных основной группы в три раза чаще предыдущие беременности заканчивались преждевременными родами.

Гинекологический анамнез был одинаково отягощен у беременных основной и контрольной групп. Почти у каждой пациентки была выявлена гиперандрогения. Из воспалительных заболеваний женских половых органов высокая встречаемость перенесенного эндометрита у беременных основной группы напрямую связана с большим количеством беременностей, самопроизвольных выкидышей и искусственных абортов.

Среди инфекций передающимися половым путем чаще всего выявляли уреаплазмоз и гарднерелез, несколько реже встречался микоплазмоз и хламидиоз, а в семи случаях был обнаружен трихомоноз. Заболеваемость вирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом) не превышала 15%. Причем у беременных основной группы, в три раза чаще, определяли инфицированность цитомегаловирусом, по сравнению с пациентками контрольной группы.

Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось угрозой выкидыша более чем у половины обследуемых женщин, а у каждой пятой имел место начавшийся аборт. Патология плаценты среди осложнений беременности встречалась достаточно часто и была представлена низкой плацентацией и преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе.

Беременных контрольной группы в два раза чаще родоразрешали путем операции «кесарево сечение», показаниями к которому было тазовое предлежание или неправильное положения плода.

Анализ высеваемой микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Нами было проведено бактериологическое исследование у всех беременных с ПРПО, начиная с первых часов от момента излития околоплодных вод.

При получении данных микробиологического исследования выяснилось, что частота патологического роста составила - 38,8% (n=98) от общего числа обследованных женщин (n=252), а все высеваемые микроорганизмы, представлены тремя семействами.

1) Enterobacteriaceae - 47,9%, (n=47)

- Escherichia coli - 31,6%, (n=31)

- Enterobacter - 9,2%, (n=9)

- Klebsiella pneumoniae - 7,1%, (n=7)

2) Streptococcaceae - 28,6%, (n=28)

- Streptococcus haemolyticus - 8,2%, (n=8)

- Streptococcus agalactiae - 9,2%, (n=9)

Enterococcus - 11,2%, (n=11)

3) Micrococcaceae

- Staphylococcus epidermidis - 23,5%, (n=23)

Патологический рост условно патогенных микроорганизмов выявлялся часто в обеих исследуемых группах. Причем у беременных, которым удалось пролонгировать беременность более 48 часов, в два раза реже выявлялся патологический рост, по сравнению с контрольной группой. Но взаимосвязи между длительностью пролонгирования беременности и частотой выявления патологического роста не было.

В основной группе все три семейства микроорганизмов встречаются одинаково часто. В контрольной группе преобладало семейство энтеробактерий - 61,1%, несколько реже встречалось семейство β-гемолитических стрептококков - 24,1%, реже всего встречался эпидермальный стафилококк - 14,8%. Причем частота встречаемости кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы и β-гемолитического стрептококка группы В достоверно меньшее в основной группе. Следовательно, наличие данных микроорганизмов у беременных с ПРПО будет отрицательно влиять на возможность применения тактики пролонгирования беременности.

В основной группе была выявлена положительная корреляция между наличием патологического роста условно патогенной микрофлоры и частотой развития хориоамнионита, R = 0,76 (р<0,05). Так же определяется прямая зависимость между выявлением группы энтеробактерий и развитием хориоамнионита R = 0,54 (р<0,05).

У беременных, которым удалось пролонгировать беременность менее 169 часов, развитие хориоамнионита напрямую зависит от выявления патологического роста условно патогенной микрофлоры R = 0,7 (р<0,05) и частотой выявления группы энтеробактерий R = 0,54 (р<0,05). Причем, наличие кишечной палочки приводит к большей частоте развития хориоамнионита R = 0,63 (р<0,05), чем без нее.

При пролонгировании беременности более 7 суток, так же выявлена зависимость между частотой развития хориоамнионита и наличием патологического роста R = 0,89 (р<0,05). Как и в других группах, хориоамнионит обусловлен наличием энтеробактерий R = 0,56 (р<0,05).

При профилактическом назначении ампициллина, в случае наличия группы этеробактерий, антибактериальный эффект возможен только в 13,6% случаев, а если эта группа будет представлена только кишечной палочкой эффект от назначения ампициллина снизится до 11,7%. Если рассматривать общую чувствительность, то к ампициллину будет чувствительно только 25,6% всех выделенных микроорганизмов. Положительного эффекта от проведения антибактериальной профилактики не будет наблюдаться при назначении эритромицина или нитрофуранов. Назначение таких препаратов, как ампициллин, эритромицин, фурагин, не оказывает желаемого действия из-за низкой чувствительности микроорганизмов, большинство из которых представлены энтеробактериями, наличие которых приводит к достоверно большей частоте развития инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения.

Частота возникновения клинически выраженного хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационные сроки 22-30,5 недель зависит от самого факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности. Установлено статистически значимое увеличение частоты развития ХА у беременных с безводным промежутком более 48 часов, по сравнению с теми, у которых длительность безводного периода не превысила 12 часов (рис. 1).

Рис. 1. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

<0,05).

<0,05).

Однако зависимости частоты возникновения хориоамнионита от длительности безводного промежутка не выявлено, так как не происходит увеличения случаев ХА у беременных с длительностью БП более 7 суток, по сравнению с беременными у которых БП не превысил 7 суток. Но в сроки 31-33,5 недель наблюдается статистически значимое повышение частоты развития ХА в группе, где длительность безводного промежутка превысила 7 суток.

Нами проанализированы данные средней температуры тела, среднем количестве лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у беременных с ХА (клинически выраженном и гистологически подтвержденном) и без него. Как показала статистическая обработка результатов - все три показателя имеют достоверную прогностическую ценность для диагностики ХА. Диагноз клинически выраженного хориоамнионита можно поставить при повышении температуры тела выше 37,50 С, при наличии лейкоцитоза более 13 тысяч и количестве палочкоядерных нейтрофилов более 6%. Такая же ситуация складывается и с гистологически подтвержденным ХА. Необходимо отметить, что средние величины данных показателей при отсутствии клинически выраженного и гистологически подтвержденного ХА практически на отличаются.

Послеродовые инфекционные осложнения родильниц с длительным безводным периодом в анамнезе встречались достоверно реже, чем у родильниц, у которых безводный период не превышал 12 часов.

Показатели перинатальной и постнатальной летальности.

Максимальная перинатальная смертность наблюдается при развитии преждевременных родов в гестационные строки от 22 до 28 недель. В нашем исследовании, антенатальная гибель плода наступила лишь в двух случаях, причем, плоды погибли до семи суток пролонгирования беременности. С удлинением безводного промежутка более чем на 168 часов нами не было выявлено увеличения частоты антенатальной гибели плода, при ПРПО в сроки 22-27,5 недель. Частота интранатальной гибели плода у беременных, которым проводили пролонгирование беременности, была в 5 раз ниже, чем у тех, кто рожал сразу. В группе, где удалось пролонгировать беременность более недели наблюдается самое значительное снижение интранатальной летальности - в 7 раз. Самый высокий процент ранней неонатальной смертности был в группе, где длительность безводного промежутка составила менее 12 часов. Меньше всех умирали в раннем неонатальном периоде только те новорожденные, которые находились в условиях безводного промежутка более 7 суток (рис. 2).

При пролонгировании беременности, осложненной ПРПО более 7 суток, происходит достоверно значимое снижение детской смертности - в 5 раз. Но при пролонгировании беременности менее 7 суток детская смертность сопоставима с той группой, где не проводилось пролонгирование беременности вообще (рис. 2).

Если подвести к общему знаменателю все показатели летальности плодов и новорожденных при преждевременном разрыве плодных оболочек, в сроки гестации 22-27,5 недель, то необходимо максимально пролонгировать беременность, как минимум на 8 суток, так как только таким способом можно снизить общую летальность с 83,3 до 19,2% (рис. 2).

Рис. 2. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

**- достоверность различий установлена по сравнению основной Б с основной А группой (р<0,05).

При развитии преждевременных родов в гестационные строки от 28 до 30,5 недель перинатальная смертность значительно снижается по сравнению с предыдущей группой. Антенатальная гибель плода в данном сроке гестации наступила лишь в одном случае, причем при пролонгировании беременности более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Частота интранатальной гибели плода так же не значительна, и не зависит от применяемой тактики ведения беременности. При пролонгировании беременности более 48 часов в независимости от дальнейшей длительности безводного промежутка, отсутствуют случаи ранней неонатальной смертности по сравнению с той группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО происходит достоверное снижение перинатальной смертности с 15,6 до 6,0% (рис. 3.).

Рис. 3. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При пролонгировании беременности более 7 суток, детская смертность снижается с 23 до 2,1 %, но при дальнейшем пролонгировании беременности достоверного снижения этого показателя не происходит, не смотря на то, что при максимальном пролонгировании беременности случаев детской смертности не наблюдалось вообще (рис. 3.).

В нашем исследовании антенатальная гибель плода в сроки 31-33,5 недель, при пролонгировании беременности была зафиксирована только в одном случае, причем при длительности БП более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Что касается интранатальной гибели плода, то у беременных в 31-33,5 недель гестации, такое осложнения родового акта не встречалось вообще. Кроме того, при пролонгировании беременности более 2 суток достоверно отсутствует ранняя неонатальной смертность, по сравнению с группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому, снижение перинатальной смертности у беременных с консервативной тактикой ведения происходит за счет снижения ранней неонатальной смертности, причем при пролонгировании беременности более 7 суток, данный показатель равен нулю. В группах, в которых пролонгировали беременность более 48 часов, случаев детской смертности не наблюдалось (рис. 4.).

Рис. 4. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

перенашивание беременности, причины перенашиванияБеременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника.

различного рода нарушения функции яичников;

привычное невынашивание беременности;

угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;

наличие сопутствующей патологии;

поздний гестоз;

тазовое предлежание;

сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению).

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Дерматозы беременных - редкие формы раннего гестоза. Эта группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины Вх и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

· Редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления - длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.

Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно - теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

· Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие - нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочлененияОтсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.

· Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.

Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет.

Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется:

а) трансплацентарно,

б) в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости,

в) после родов через материнское молоко.

Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов.

Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое.

Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем определения антигена р24 посредством ПЦР или культуральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения.

Факторами передачи ВИЧ являются:

роды до 34 недель,

способ родоразрешения (операция КС снижает вероятность передачи, но для предотвращения одного случая перинатального инфицирования необходимо оперировать 16 рожениц),

повреждение кожи головки плода,

гипертермия у роженицы.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ.

Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факторы риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемотрансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах.

Необходимые мероприятия:

выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой).

цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (мазок с окраской по Папаниколау).

контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД 4 и СД 8).

Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту,

Лечение беременных зидовудином.

Ведение в родах.

Родоразрешение консервативное. К.С. для снижения риска перинатальной передачи - не рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск перинатальной передачи вируса.

После родов.

При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Проводить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни.

Билет 18

Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот непростой период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений. Сердце во время беременности

Сердечно-сосудистая система во время беременности выполняет более напряженную работу, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл. Изменение давления во время беременности

в последнем триместре беременности артериальное давление может повышаться, достигая очень высоких значений. Высокое артериальное давление (140/90 мм.рт.ст. и выше) является одним из признаков позднего токсикоза беременных. Легкие во время беременности

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Частота дыхания не изменяется, остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки во время беременности

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция - ночью.

Изменения в органах пищеварения

У многих женщин в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел).

Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.

Изменения молочных желез во время беременности

Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.

Изменения половых органов во время беременности

Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7-8 см вне беременности, масса возрастает до 1000-1200 г(без плода) вместо 50-100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз.

Увеличение массы тела во время беременности

Рост плода и физиологические изменения в организме беременной влияют на ее массу тела. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 12 кг с колебаниями от 8 до 18 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину - в 2 раза больше.

2. Роды при общеравномерносуженном тазе . Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину distantia spinarum - 23 см distantia cristarum - 25 см; distantia trochanterica - 27 см; conjugate externa - 17 см. Биомеханизм родов: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к (давлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения: сужение таза III-IV степени; наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению Кесарево сечени К таким признакам относятс 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.

Лактационный (послеродовой) мастит - воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с процессом лактации, при котором страдает не только мать, но и новорожденный. Инфицирование молочных желез происходит либо из очага хронической инфекции матери, либо госпитальным путем: от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями или носителей золотистого стафилококка. Также источником может являться новорожденный, который передает инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребенок же инфицируется от медицинского персонала, предметов ухода за ним и белья .

Послеродовой мастит начинается с застоя молока (лактостаза). Предрасполагающими факторами являются аномалии развития сосков (плоские, втянутые), трещины сосков, структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения). 3 формы, которые по существу являются последовательными стадиями воспалительного процесса: серозная, инфильтративная и гнойная.

Заболевание начинается остро, с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры тела до 38°C и выше. У 90-95% больных маститом поражается одна молочная железа. Ухудшается общее состояние (слабость, головная боль). Кожа в области поражения умеренно гиперемирована. Серозная форма мастита характеризуется образованием в тканях железы воспалительного экссудата без очаговых изменений. При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи в толще молочной железы определяется болезненный плотный инфильтрат, увеличиваются региональные подмышечные лимфатические узлы. Если на фоне проводимой терапии инфильтрат не рассасывается, обычно в течение 5-10 дней происходит его нагноение. Нередко переход в гнойный процесс происходит через 3-4 дня от начала первых клинических проявлений мастита. Для гнойного мастита характерна более высокая температура тела (39°C и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита.

антибактериальные средства используется амоксициллин/клавуланат по 625 мг перорально или 1,2 г внутривенно 3 раза в день в течение 5-7 дней. Культуры стафилококка также чувствительны к цефалоспоринам (цефалексин по 1 г 2 раза в день перорально, цефазолин по 1 г 2 раза в день внутримышечно и др.). Высокую эффективность (особенно в тяжелых случаях) показало внутримышечное или внутривенное введение цефоперазона по 2 г 2 раза в день в течение 5-7 дней. При непереносимости препаратов пенициллинового и цефалоспоринового ряда, которая нередко бывает перекрестной, применяются аминогликозиды, линкозамиды и в очень тяжелых случаях - ванкомицин .

иммуномодулирующие средства, инфузионные среды, противогистаминные препараты, анальгезирующие, седативные и противовоспалительные средства.

Билет 19

Яичники Яичники представляют собой парные образования, каждое размером со сливу. В них созревают яйцевые клетки, находящиеся в особых яйцеобразных пузырьках. При созревании яйцевой клетки пузырек увеличивается, стенка его истончается и, наконец, разрывается; из пузырьков выделяется зрелая яйцеклетка, которая попадает в брюшную область. Этот момент носит название овуляции.Между яичником и маткой расположен яйцепровод, или труба. Тот конец трубы, который прилегает к яичнику, состоит из большого количества нежных лепестков, которые находятся в постоянном движении. Когда яйцевая клетка выходит из яичника, они подхватывают ее и увлекают в трубу. Трубы расположены по обеим сторонам матки. Каждая труба представляет собой узкий канал, выстланный клетками с мерцательными волосками (ресничками);

Матка Матка состоит из шейки и тела. Шейка матки находится в глубине влагалища и имеет канал, идущий из влагалища в полость матки. В теле матки имеется полость, почти щель, с одним нижним и двумя боковыми отверстиями. Нижнее отверстие является отверстием шеечного канала; боковые отверстия, расположенные справа и слева в верхней части полости, открываются в правую и левую трубу. Канал шейки и полость матки выстланы слизистой оболочкой. Ко времени созревания яйцевой клетки слизистая оболочка матки сильно набухает и становится сочной. Оплодотворенное яйцо легко оседает в слизистой и внедряется в нее. Если оплодотворение выделившегося из яичника яйца не наступило, слизистая оболочка матки под влиянием разорвавшихся в ней кровеносных сосудов отторгается и наступает менструация (менструальное кровотечение, месячные). Влагалище Влагалище представляет собой сплюснутую, легко растяжимую трубку. Наружное отверстие - половая щель - это вход во влагалище; внутренний конец влагалища заканчивается слепо: в глубине его расположена шейка матки.

По данным ВОЗ первый критический период развития приходится на первые 2 недели развития – период бластогенеза. Ответная реакция в этот период реализуется по принципу «всё или ничего», то есть зародыш либо погибает, либо, в силу своей повышенной устойчивости и способности к восстановлению, продолжает нормально развиваться. Морфологические нарушения, возникающие на этом сроке, называют «бластопатиями». К ним относят анэмбрионию, формирующуюся вследствие ранней гибели и резорбции эмбриобласта, аплазию желточного мешка и др. Некоторые исследователи к бластопатиям относят эктопическую беременность и нарушения глубины имплантации развивающегося зародыша. Большая часть зародышей, поврежденных в период бластогенеза, а также те, которые образовались из дефектных половых клеток, несущих мутации, в этот период элиминируется путем спонтанных абортов. По данным научной литературы частота прерывания беременности на этом сроке составляет около 40% от всех состоявшихся беременностей. Чаще всего, женщина даже не успевает узнать о ее наступлении и расценивает эпизод как задержку менструального цикла. Второй критический период внутриутробного развития продолжается от 20-го до 70-го для после оплодотворения – это время максимальной ранимости зародыша. Весь эмбриональный период – с момента имплантации до 12 недели, – является очень ответственным периодом в развитии человека. Это время, когда происходит закладка и формирование всех жизненно важных органов, формируется плацентарный круг кровообращ, зародыш приобретает «человеческий облик».

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки - гипо- или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. К развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов. Клиническая картина. Первый вариант: она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Лечение. Методы борьбы скровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

Билет20

Наружные половые органы

Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.

Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы,

Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших половых губ

Клитор, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел.

Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.

Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы.

Обычно беременность длится 40 недель. Определенную врачами дату родов каждая женщина ждет с нетерпением. Но иногда этот срок проходит, а ребенок так и не стремится появиться на свет. Будущие мамы впадают в панику, им кажется, что они перенашивают своего малыша, а это чревато некоторыми последствиями. В этот момент важно проконсультироваться с врачами, определить состояние малыша и не тревожиться: в большинстве случаев диагноз «переношенная беременность» не подтверждается.

Переношенная или пролонгированная беременность

Длительность беременности в среднем составляет 40 недель со дня последней менструации. Индивидуальные особенности каждой женщины предполагают, что ребенок может родиться раньше или позже этого срока (38 – 42 недели) и это не считается отклонением от нормы. Но иногда женщины не рожают, хотя срок беременности составляет уже 44 недели. В таком случае говорят о переношенной беременности.

Тут важно определить, действительно ли беременность переношенная. Иногда женщины забывают дату последней менструации, из-за чего срок родов ими устанавливается неправильно.

Современные врачи различают истинное и мнимое перенашивание:

• истинное перенашивание беременности – это ее продолжение более 10-14 дней после определенного срока родов, причем ребенок появляется с признаками перезрелости;
• при мнимом или хронологическом перенашивании говорят о пролонгированной беременности: она длится более 42 недель, ребенок рождается функционально зрелый, доношенный без признаков перезрелости.

Признаки перенашивания

Переношенная беременность определяется по некоторым признакам, которые и тормозят начало родов:

• одной из предпосылок слабой родовой деятельности является снижение объема околоплодных вод,
• отсутствие передних вод (плоский пузырь, обтягивающий голову ребенка) тормозит роды и задерживает раскрытие шейки матки,
• определение на сроке 40 недель незрелой шейки матки,
• узкие швы, и плотные кости черепа малыша усложнят потужной период родов,
• по данным УЗИ в околоплодных водах присутствуют первые кишечные выделения малыша – , что говорит о кислородном голодании малыша,
• по данным УЗИ определены признаки старения плаценты, которая не справляется с потребностями ребенка,
• также по данным УЗИ видно отсутствие хлопьев сыровидной смазки в околоплодных водах, что свидетельствует о сухости кожи ребенка из-за его перезрелости
• при переношенной беременности физиологически уменьшается количество околоплодных вод, таким образом может быть поставлен диагноз " ".

Причины переношенной беременности

Если у женщины определена переношенная беременность, причины этого могут заключаться в медицинских (биологических) или психологических факторах.

Наиболее распространенными биологическими причинами перенашивания считаются:

• эндокринные нарушения: , нарушения ЦНС, изменение соотношения женских половых гормонов и т.д.,
• воспаления органов малого таза, а также заболевания печени, кишечника, желудка,
• аборты,
• нерегулярные месячные, цикл больше 32 дней,
• нарушения функции яичников,
• и лечение гормональными препаратами,
• сидячий и малоподвижный образ жизни до беременности и во время нее, а также длительный постельный режим приводят к тому, что головка плода не опускается во вход в малый таз и не оказывает действия на рецепторы шейки матки,
• тазовое предлежание.

Психологические причины переношенной беременности связаны с различными страхами будущей мамы:

• Если в начале беременности был риск потери ребенка, то женщина всеми силами старается снизить вероятность процессов выкидыша или преждевременных родов. Это хорошо при вынашивании ребенка, но самим родам мешает.
• также может приводить к перенашиванию беременности. Справиться с ним помогут врачи, психологи, а также члены семьи.
• Наличие страхов, связанных с появлением малыша, у мужа также может приводить к неуверенности женщины в нем и в себе, что может привести к психологической неготовности к родам у женщины.

Возможные опасности перенашивания

Многие дети, рожденные после 42 недели беременности, не испытывают проблем со здоровьем, но риски, связанные с перенашиванием, все-таки есть:

• . Когда малышу не хватает кислорода, он может сделать первый вдох, еще находясь в утробе матери. При этом он может вдохнуть околоплодные воды вместе с его первородным калом – меконием. При этом может развиться , лечение которого требует длительной искусственной вентиляции легких и антибактериальной терапии.
• У переношенного ребенка появляется излишний вес, становятся плотными кости черепа, из-за чего возникает опасность различных осложнений при родах у малыша и матери.
• Из-за уменьшения количества околоплодной жидкости может произойти обвитие , а также возможен риск инфицирования кожных покровов малыша.

Что делать при перенашивании?

Обычно при перенашивании врачи дают женщине направление в стационар, где устанавливают причины перенашивания и определяют состояние плода. Для этого используются специальные методы диагностики: УЗИ, кардиотокография, амниоцентез, амниоскопия.

В дальнейшем врачи определяют тактику ведения беременности и родов. Если врачи определили, что шейка матки у матери уже созрела, прибегают к , чтобы ускорить начало процесса родов. Также к стимуляции обращаются, если имеются осложнения в виде сахарного диабета, гипертонии, мутных околоплодных вод или других ситуаций, угрожающих здоровью ребенка.

Если возникают некоторые тревожные сигналы (например, снижение двигательной активности малыша, ухудшение сердечной деятельности), то врачи обращаются к немедленной операции .